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由“试点”走向“示范”——湘潭医疗付费改革让“少花钱，看好病”成为现实

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2019年，湘潭市被确定为我省唯一的国家首批DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革试点城市，2021年6月启动实际付费。经过不断探索尝试，该市前不久被评为国家DRG付费改革示范城市。

从“试点”走向“示范”，意味着前期试点工作取得成功，具备全面推广条件。“少花钱，看好病”，这个患者最朴素的愿望，正随着DRG付费改革推进，在湘潭一步步成为现实。

“医生要我们别花冤枉钱，有医保也不行”

因为父亲头痛，市民王丽想去医院为父亲做核磁共振检查。12月8日，在湘潭市中心医院，经中西医结合科等3个科室专家联合会诊评估，王丽被告知，她的父亲不需要做这项检查，吃药即可。“医生要我们别花冤枉钱，有医保也不行。”王丽告诉记者。

病人就诊时，检查悄悄“瘦身”，背后正与DRG付费改革息息相关。

DRG付费改革，不是经办机构按照病人在医院的实际花费付费，而是将每个病例按治疗方式近似、资源消耗相近的原则归入一个病组，再给每个病组设定一个支付标准，从治疗开始到结束，整个过程大概费用有科学的计算机制，医保按照预定的支付标准付费。医院如果用低于支付标准的价格把病看好了，结余部分奖励给医院；如果超过支付标准，超支部分由医院负担。

“这种付费方式，有助于激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性、不合理医疗费用支付，有效防止过度医疗现象发生。”湘潭市医保局医疗保障事务中心相关负责人介绍，DRG付费改革改变的是医保部门对医院的支付规则；对参保患者来说，支付方式、报销比例都没有变，却可以影响他们的看病钱。

在湘潭市一医院住院的陈艺对此深有体会。陈艺2020年初被诊断为乳房恶性肿瘤，手术后需定期化疗，每月住院1至2次。“自从实施DRG付费，我的住院时间短了，费用省了，负担轻了。”陈艺说。

她给记者算了一笔账：去年，她每次平均住院5天，较上年缩短1天；每次住院平均花费6000多元，较上年减少约1500元。扣除医保报销后，个人每次平均支付2000多元，较上年节省500元左右。

患者就诊体验感提升，源于医院对DRG付费改革的重视。湘潭市一医院通过优化顶层设计，针对每月DRG结算反馈数据，召开专科DRG分析会，探讨临床路径改善，加强诊疗全过程质量控制。

“推行DRG付费改革，医疗机构更重视优化诊疗技术。”湘潭市一医院介入医学科主任贺智高说。

以该科室最常开展的静脉曲张手术为例，以前医院一般会通过植入球囊阻止血液流动，再实施手术。DRG付费改革后，科室着重提升医生手术水平与精准度，通过微创方式结扎静脉，阻止血液流动实施手术。这样既可节省5000元左右耗材费用，病人也痊愈更快。“特别是今年，科室得到长足发展，成为人才汇聚的‘小高地’，培养了一批高技术医疗人才。”贺智高说。

“让DRG更好服务于临床实际需要”

今年，湘潭市新增DRG付费医疗机构13家，累计达21家，实现全市行政区域、综合医院与专科医院全覆盖。DRG结算住院人次占全部住院人次的75.8%，DRG结算医保基金占比达85%，提前完成国、省DRG付费改革3年行动年度目标。在今年国家医保局新一轮试点交叉评估中，湘潭市获评“优秀”。

从去年6月启动实际付费至今年9月30日，该市试点医院与前年6月至去年9月30日相比，住院医疗费用累计减少4.9亿元，每人每次住院日平均减少1.19天，住院病人个人支付累计减少1.36亿元。

“医务人员诊疗行为更加规范，医院病案管理能力明显提升，患者病历信息更加完善。”湘潭市医保局负责人介绍，过去看病按项目付费，医院有多做检查、多开药的动力，医保花钱多，病人花钱也多。DRG付费改革按疾病分组设定支付标准，实现医疗机构、医保基金、患者三方共赢。

DRG也不是万能的。湘潭市一医院质量评价部主任曾伟华介绍，“以关节置换手术为例，DRG付费只能解决一条腿的问题，如果病人两条腿都需要置换怎么办？对医院来说，两个都做，肯定赔钱；如果‘曲线救国’，让病人重新办一次住院，不仅增加费用，还给病人添麻烦。”对此，他表示，“DRG本质上是一套管理工具，需不断完善付费规则，让DRG更好服务于临床实际需要。”

试点以来，湘潭医保部门正不断完善付费方案，如制定日间手术、恶性肿瘤、生育单列病例等病种与DRG统一分组付费方案等，每年还会动态调整优化权重、费率等DRG关键要素，提高与临床的契合度。

湘潭市医保局负责人表示，该市将努力实现所有二级及以上医疗机构DRG付费全覆盖，逐步推广到一级及以下医疗机构。针对目前医保经办部门对DRG监管较弱，传统监管手段已不适应改革的现实情况，还将加强DRG智能监控，组织专项检查，确保改革成果真正惠及于民。（记者 彭婷 通讯员 郑镱慧子）