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由“试点”走向“示范”——湘潭医疗付费改革让“少花钱,看好病”成为现实


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2019年,湘潭市被确定为我省唯一的国家首批DRG(按疾病诊断相关分组)付费改革试点城市,2021年6月启动实际付费。经过不断探索尝试,该市前不久被评为国家DRG付费改革示范城市。

从“试点”走向“示范”,意味着前期试点工作取得成功,具备全面推广条件。“少花钱,看好病”,这个患者最朴素的愿望,正随着DRG付费改革推进,在湘潭一步步成为现实。

“医生要我们别花冤枉钱,有医保也不行”

因为父亲头痛,市民王丽想去医院为父亲做核磁共振检查。12月8日,在湘潭市中心医院,经中西医结合科等3个科室专家联合会诊评估,王丽被告知,她的父亲不需要做这项检查,吃药即可。“医生要我们别花冤枉钱,有医保也不行。”王丽告诉记者。

病人就诊时,检查悄悄“瘦身”,背后正与DRG付费改革息息相关。

DRG付费改革,不是经办机构按照病人在医院的实际花费付费,而是将每个病例按治疗方式近似、资源消耗相近的原则归入一个病组,再给每个病组设定一个支付标准,从治疗开始到结束,整个过程大概费用有科学的计算机制,医保按照预定的支付标准付费。医院如果用低于支付标准的价格把病看好了,结余部分奖励给医院;如果超过支付标准,超支部分由医院负担。

“这种付费方式,有助于激励医院加强医疗质量管理,主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性、不合理医疗费用支付,有效防止过度医疗现象发生。”湘潭市医保局医疗保障事务中心相关负责人介绍,DRG付费改革改变的是医保部门对医院的支付规则;对参保患者来说,支付方式、报销比例都没有变,却可以影响他们的看病钱。

在湘潭市一医院住院的陈艺对此深有体会。陈艺2020年初被诊断为乳房恶性肿瘤,手术后需定期化疗,每月住院1至2次。“自从实施DRG付费,我的住院时间短了,费用省了,负担轻了。”陈艺说。

她给记者算了一笔账:去年,她每次平均住院5天,较上年缩短1天;每次住院平均花费6000多元,较上年减少约1500元。扣除医保报销后,个人每次平均支付2000多元,较上年节省500元左右。

患者就诊体验感提升,源于医院对DRG付费改革的重视。湘潭市一医院通过优化顶层设计,针对每月DRG结算反馈数据,召开专科DRG分析会,探讨临床路径改善,加强诊疗全过程质量控制。

“推行DRG付费改革,医疗机构更重视优化诊疗技术。”湘潭市一医院介入医学科主任贺智高说。

以该科室最常开展的静脉曲张手术为例,以前医院一般会通过植入球囊阻止血液流动,再实施手术。DRG付费改革后,科室着重提升医生手术水平与精准度,通过微创方式结扎静脉,阻止血液流动实施手术。这样既可节省5000元左右耗材费用,病人也痊愈更快。“特别是今年,科室得到长足发展,成为人才汇聚的‘小高地’,培养了一批高技术医疗人才。”贺智高说。

“让DRG更好服务于临床实际需要”

今年,湘潭市新增DRG付费医疗机构13家,累计达21家,实现全市行政区域、综合医院与专科医院全覆盖。DRG结算住院人次占全部住院人次的75.8%,DRG结算医保基金占比达85%,提前完成国、省DRG付费改革3年行动年度目标。在今年国家医保局新一轮试点交叉评估中,湘潭市获评“优秀”。

从去年6月启动实际付费至今年9月30日,该市试点医院与前年6月至去年9月30日相比,住院医疗费用累计减少4.9亿元,每人每次住院日平均减少1.19天,住院病人个人支付累计减少1.36亿元。

“医务人员诊疗行为更加规范,医院病案管理能力明显提升,患者病历信息更加完善。”湘潭市医保局负责人介绍,过去看病按项目付费,医院有多做检查、多开药的动力,医保花钱多,病人花钱也多。DRG付费改革按疾病分组设定支付标准,实现医疗机构、医保基金、患者三方共赢。

DRG也不是万能的。湘潭市一医院质量评价部主任曾伟华介绍,“以关节置换手术为例,DRG付费只能解决一条腿的问题,如果病人两条腿都需要置换怎么办?对医院来说,两个都做,肯定赔钱;如果‘曲线救国’,让病人重新办一次住院,不仅增加费用,还给病人添麻烦。”对此,他表示,“DRG本质上是一套管理工具,需不断完善付费规则,让DRG更好服务于临床实际需要。”

试点以来,湘潭医保部门正不断完善付费方案,如制定日间手术、恶性肿瘤、生育单列病例等病种与DRG统一分组付费方案等,每年还会动态调整优化权重、费率等DRG关键要素,提高与临床的契合度。

湘潭市医保局负责人表示,该市将努力实现所有二级及以上医疗机构DRG付费全覆盖,逐步推广到一级及以下医疗机构。针对目前医保经办部门对DRG监管较弱,传统监管手段已不适应改革的现实情况,还将加强DRG智能监控,组织专项检查,确保改革成果真正惠及于民。(记者 彭婷 通讯员 郑镱慧子)

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